Isso significa que todos os grupos profissionais obrigados a manter registros contribuem e são responsáveis por sua parte no plano de cuidado comum que aponta para frente no tempo. O que deve ser feito para o paciente a partir de agora. A fim de buscar o uso de termos e conceitos comuns, a CID-10 é usada para a descrição de diagnósticos e condições médicas. Para diagnósticos de enfermagem existem as classificações CIPE e NANDA-I e para diagnósticos nutricionais existe a classificação NCPT.
Os objetivos devem ser formulados como um resultado esperado, ou seja, como deve ser o estado do paciente quando o objetivo for alcançado. O objetivo deve ser formulado de forma que possa ser avaliado, ou seja: Realista. Mensurável. Cronometrado. Ações/Ordenanças Por prescrição entende-se uma instrução especializada sobre um determinado tratamento ou medida.
A pessoa que decide sobre uma receita deve documentá-la e assiná-la no prontuário para que a pessoa que vai executar a receita entenda o que deve ser feito e como deve ser feito. Quem realizou uma ação deve documentar que ela foi realizada. O médico prescreve medidas médicas, o enfermeiro prescreve medidas de enfermagem, o terapeuta ocupacional prescreve terapia ocupacional, o fisioterapeuta/fisioterapeuta prescreve fisioterapia e assim por diante. Para poder usar conceitos comuns, as classificações KVÅ e ICNP estão disponíveis. Alongamento para relaxar dicas